Αρχή » Σημαντικά άρθρα, Υλικό από συνέδρια » Καταστολή και αναλγησία στο ΤΕΠ

Καταστολή και αναλγησία στο ΤΕΠ

Χαντζή Χριστίνα
Αναπληρώτρια Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος
ΠΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»

Ο πόνος αποτελεί το κύριο παράπονο των ασθενών στο TEΠ και έχει υπολογισθεί ότι περισσότεροι από το 70% βιώνουν πόνο. Ο πόνος υποθεραπεύεται, παρόλο που ενθαρρύνεται η επιθετική πρώιμη αναλγησία προκειμένου να αποτραπεί ο φαύλος κύκλος ‘πόνος, άγχος, περισσότερος πόνος’ και οι παθοφυσιολογικές επιπτώσεις του1. Έχουν θεσπισθεί κατευθυντήριες οδηγίες για βελτίωση της ποιότητας στη διαχείριση του πόνου με τα οπιοειδή να αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο ανακούφισης του σοβαρού πόνου και την καταγραφή του πόνου ως το πέμπτο ζωτικό σημείο με τη διαλογή των ασθενών στο ΤΕΠ2. Ο αριθμός των ασθενών που απαιτούν καταστολή ή/και αναλγησία για να ολοκληρωθεί μια θεραπευτική ή διαγνωστική διαδικασία στο ΤΕΠ ολοένα αυξάνεται, και σε πολλές χώρες, για λόγους πρακτικούς και οικονομικούς η χορήγηση καταστολής γίνεται από ιατρούς μη αναισθησιολόγους. Με στόχο την ασφαλέστερη και αποτελεσματική καταστολή η Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (ASA) εξέδωσε ‘οδηγίες’, οι οποίες στη συνέχεια τροποποιήθηκαν από την Κοινή Επιτροπή Πιστοποίησης του Οργανισμού Υγειονομικής Περίθαλψης (JCAHO) με τη συνεργασία του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής3,4.
Οι συνηθέστερες αιτίες που επιβάλλουν τη χορήγηση καταστολής στο ΤΕΠ είναι: 1) η μείωση του πόνου, 2) η εξάλειψη του άγχους, 3) η πρόκληση αμνησίας, 4) η εξασφάλιση ακινησίας (παιδιά, διεγερτικοί ασθενείς), 5) η ενδοτραχειακή διασωλήνωση (διαταραχές οξυγόνωσης ή αερισμού). Η φαρμακολογική καταστολή ορίστηκε αρχικά ως μία κατάσταση ‘ενσυνείδητης’ καταστολής (conscious sedation), που στην πορεία αντικαταστάθηκε με μια περισσότερο περιγραφική και λειτουργική φράση: ‘παρεμβατική καταστολή και αναλγησία’ (procedural sedation and analgesia)5. Η λειτουργική αυτή προσέγγιση βοηθάει στην επιλογή κατάλληλων φαρμάκων ανάλογα με τις ανάγκες της παρέμβασης και της κατάστασης του ασθενή. Η παρεμβατική καταστολή είναι τεχνική χορήγησης κατασταλτικών φαρμάκων με ή χωρίς αναλγητικό που επιτρέπει στον ασθενή να ανέχεται δυσάρεστες παρεμβάσεις διατηρώντας σταθερή την καρδιοαναπνευστική λειτουργία.
Η καταστολή περιγράφεται σαν ένα συνεχές φάσμα (continuum) μεταβολών επιπέδου συνείδησης από ελαχίστη μείωση (αγχόλυση) μέχρι την πλήρη απώλεια (γενική αναισθησία). Τέσσερα επίπεδα συνήθως επιδιώκονται με την εξής κλινική σημειολογία: α) Ελαφρά καταστολή (αγχόλυση), ο ασθενής ανακουφίζεται από το άγχος, απαντάει φυσιολογικά σε λεκτικές εντολές με μειωμένη ικανότητα αντίληψης και συνεργασία. Η καρδιοαναπνευστική του λειτουργία παραμένει αμετάβλητη. β) Μέτρια καταστολή /αναλγησία (moderate/conscious sedation), ο ασθενής απαντάει σκόπιμα σε λεκτικά ή απτικά ερεθίσματα χωρίς κατάργηση των προστατευτικών αντανακλαστικών αεραγωγού, ο αεραγωγός παραμένει ανοικτός, η αυτόματη αναπνοή και καρδιαγγειακή λειτουργία είναι σταθερές. γ) Βαθειά καταστολή/αναλγησία, ο ασθενής δεν αφυπνίζεται εύκολα, αλλά απαντάει σκόπιμα σε συνεχή απτικά ή επώδυνα ερεθίσματα. Είναι πιθανή η απόφραξη του αεραγωγού και απαιτείται παρέμβαση με χειρισμούς (ανάσπαση κάτω γνάθου-jaw thrust). Η καρδιακή λειτουργία συνήθως διατηρείται σταθερή, ενώ η αυτόματη αναπνοή πιθανόν να κατασταλεί. δ) Γενική αναισθησία, ο ασθενής δεν αφυπνίζεται και δεν αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσματα, συνοδεύεται από απώλεια των προστατευτικών αντανακλαστικών του αεραγωγού, απόφραξη αεραγωγού και απαιτεί υποστήριξη της αναπνοής με μάσκα και ασκό. Η καρδιαγγειακή λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί. Η Διαχωριστική καταστολή θα μπορούσε να θεωρηθεί ένα είδος μέτριας καταστολής με έντονη αναλγησία και αμνησία μετά από χορήγηση υποαναισθητικών δόσεων κεταμίνης.
Από τα επίπεδα που προαναφέρθηκαν, τα πιο ασφαλή για τη διεξαγωγή θεραπευτικών και διαγνωστικών επεμβάσεων, θεωρούνται η ελαφρά και η μέτρια καταστολή, καθόσον διατηρούνται τα προστατευτικά αντανακλαστικά του αεραγωγού. Η πλειοψηφία των ασθενών στο ΤΕΠ προσέρχεται με γεμάτο στομάχι, εντούτοις, η πνευμονική εισρόφηση είναι σπάνια. Υποστηρίζεται ότι η πρόσφατη λήψη τροφής δεν είναι απαγορευτική για χορήγηση καταστολής και πρέπει να σταθμίζονται τα οφέλη και οι κίνδυνοι6. Επιλογή ελαφρότερων επίπεδων καταστολής με τοποπεριοχική αναισθησία ή ενδοτραχιακή διασωλήνωση (με χειρισμό Sellick). Δεδομένου ότι δεν είναι πάντοτε εφικτό να προβλέψει κανείς πως ένας ασθενής θα απαντήσει στη χορήγηση ενός κατασταλτικού και είναι πιθανόν να περάσει σε ένα βαθύτερο επίπεδο καταστολής από το προσδοκώμενο, οι ιατροί που χορηγούν καταστολή πρέπει να έχουν εξειδίκευση στη διασφάλιση του αεραγωγού και την υποστήριξη της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας εάν χρειασθεί7.
Κάθε φάρμακο που καταστέλλει το ΚΝΣ έχει την πιθανότητα να επιβαρύνει την αναπνοή, την κυκλοφορία ή και τα δύο. Οι ασθενείς με υποογκαιμία, σοβαρή καρδιοαναπνευστική νόσο, ηπατική, νεφρική νόσο, ΚΕΚ, παχυσαρκία, δύσκολη ανατομία προσώπου, κατάχρηση φαρμάκων ή αλκοόλης, ηλικία >65 έτη έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Οι συχνότερες σοβαρές επιπλοκές, που παρατηρούνται κατά μέσο όρο 2 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση είναι:1) η αναπνευστική καταστολή (υποξαιμία) 2) η απόφραξη του αεραγωγού 3) η αρτηριακή υπόταση, 4) η βραδυκαρδία. Από πολλές μελέτες συμπεραίνεται ότι: α) Οι συχνότερες αιτίες συμβαμάτων σχετίζονται με την ελλιπή αξιολόγηση του ασθενή, την απόφραξη του αεραγωγού, ανεπαρκές monitoring και την έλλειψη δεξιοτεχνίας. β) Τα θεραπευτικά λάθη, που προκαλούν ανεπαρκή ή υπερδοσολογία καταστολής αφορούν στη χρήση λανθασμένου παράγοντα, μη σωστή δοσολογία ή τρόπου χορήγηση, κακή χρήση συμπληρωματικών παραγόντων (κατασταλτική συνέργεια). γ) Δεν υπάρχει μέχρι τώρα ιδανικός κατασταλτικός παράγοντας (γρήγορη έναρξη δράσης, εύκολη τιτλοποίηση, σύντομη διάρκεια). δ) Όλα τα κατασταλτικά και οπιοειδή φάρμακα μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα ακόμη και στις συνιστώμενες δόσεις, διότι παρατηρείται μια ευρεία φαρμακοκινητική μεταβλητότητα στους ασθενείς του ΤΕΠ. ε) Δεν συνιστώνται τεχνικές με σταθερά προκαθορισμένα δοσολογικά σχήματα, αλλά τιτλοποίηση της δοσολογίας.
Προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση μικρών επαναλαμβανόμενων δόσεων με αρχική χορήγηση το 1/3 ή 1/4 της προβλεπόμενης δόσης και συνέχιση ή όχι τμηματικά, ανάλογα με κλινικό αποτέλεσμα. Η γρήγορη χορήγηση ενιαίας δόσης φαρμάκου ή ο συνδυασμός φαρμάκων χωρίς αντίστοιχη μείωση της δόσης του καθενός ξεχωριστά επιφέρει βαθειά καταστολή, και άπνοια.
Η βαθειά καταστολή δεν απέχει πολύ από τη γενική αναισθησία, γι’ αυτό οι κανόνες ασφάλειας και το monitoring δεν διαφέρουν από εκείνα που εφαρμόζονται εντός της χειρουργικής αίθουσας. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο, εκτός από τη στελέχωση με έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, ο χώρος εκτέλεσης τεχνικών καταστολής να έχει παροχή Ο2, συσκευή αναρρόφησης, οξύμετρο, καπνογράφο, καταγραφικό πίεσης, καρδιογράφο, εξοπλισμό διασωλήνωσης και αερισμού με μάσκα και ασκό, ειδικούς ανταγωνιστές (ναλοξόνη-οπιοειδή, φλουμαζενίλη-βενζοδιαζεπίνες), φάρμακα καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, απινιδωτή. Σε αυτόματη αναπνοή, η προφυλακτική χορήγηση Ο2 μειώνει την αξία της οξυμετρίας ως μέσο έγκαιρης αναγνώρισης υποαερισμού και η καπνογραφία φαίνεται να αποτελεί πρώιμο μέσο ανίχνευσης υποκλινικής αναπνευστικής καταστολής8,9. Η κλίμακα καταστολής RAMSEY και ο διφασματικός δείκτης εγκεφαλικής λειτουργίας (BIS) αποτελούν χρήσιμα μέσα εκτίμησης του βάθους της καταστολής. Η επισκόπηση του θώρακα, η ακρόαση των πνευμόνων, η αναζήτηση σκόπιμης απάντησης σε λεκτικά και απτικά ερεθίσματα, η καταγραφή του επιπέδου συνείδησης, των αιμοδυναμικών και αναπνευστικών παραμέτρων, προ-/ κατά-/ μετά-καταστολή συμβάλλουν στην κατάλληλη επιλογή τεχνικής, στην αποφυγή υπερδοσολογίας φαρμάκων, στην έγκαιρη αναγνώριση και την μείωση των επιπλοκών. Περίθαλψη με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Οι συνηθέστεροι παράγοντες που χρησιμοποιούνται σε τεχνικές καταστολής και αναλγησίας είναι: 1) Τα οπιοειδή (μορφίνη, φεντανύλη) τα οποία προκαλούν μεν αναλγησία, αλλά και κάποιο επίπεδο καταστολής η οποία πρέπει να συνυπολογίζεται, όταν συγχορηγούνται κατασταλτικοί παράγοντες. 2) Τα ηρεμιστικά-κατασταλτικά (μιδαζολάμη, μεθοεξιτάλη, πεντοθάλη) τα οποία προκαλούν μεν αγχόλυση, αμνησία και δοσοεξαρτώμενη ύπνωση, αλλά όχι αναλγησία. 3) Τα νεώτερα υπναγωγά (ετομιδάτη, προποφόλη) προκαλούν ταχεία εισαγωγή σε βαθειά καταστολή μέχρι γενική αναισθησία10,11 και ο διαχωριστικός παράγοντας κεταμίνη, ιδανικό σε υποογκαιμία όχι σε ΚΕΚ. Κάθε παράγοντας έχει πλεονεκτήματα και παρενέργειες. Ο συνδυασμός προποφόλης και κεταμίνης ( ketofol) αναφέρεται ως ένα ασφαλές και αποτελεσματικό μέσο καταστολής12. Τα κριτήρια επιλογής των φαρμάκων και η δοσολογία εξατομικεύεται σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά του ασθενή (ηλικία, σωματικό βάρος, φυσική κατάσταση κατά ASA, υποκείμενη παθολογία),τη χρήση άλλων φαρμάκων, τις ανάγκες της παρέμβασης και την εμπειρία του χρήστη.
Η χορήγηση καταστολής και αναλγησίας στο ΤΕΠ θεωρείται αναπόσπαστο τμήμα ενός αποτελεσματικού συστήματος επείγουσας ιατρικής. Η ποιότητα και η ασφάλεια της διαδικασίας απαιτούν υψηλή επιστημονική κατάρτιση, δεξιοτεχνία, εμπειρία και ειδικό εξοπλισμό. Καθίσταται αναγκαία σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα η θέσπιση προδιαγραφών και πρωτοκόλλων καταστολής και αναλγησίας που θα καθορίζει τα προσόντα, την εκπαίδευση ιατρών και νοσηλευτών που συμμετέχουν σε αυτή τη διαδικασία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ducharme J. The Future of Pain Management in Emergency Medicine. Emerg Med Clin N Am 2005;23:467

2. British Association for Emergency Medicine. Guideline for the management of Pain in Adult

3. Practice Guidelines for sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17

4. American College of Emergency Physicians Clinical Policies on Procedural Sedation and Analgesia Ann Emerg Med 2005;45:177-96

5. Bahn E et al. Procedural Sedation and Analgesia: A Review and New Concepts. Emerg Med Clin N Am 2005;23:503-17.

6. Paris MP. A Procedural Sedation and Analgesia Fasting Consensus Advisory: One Step for Emergency Medicine, One Giant Challenge Remaining. Ann Emerg Med 2007;49(4):465-7

7. Miller AM. Procedurl Sedation and Analgesia in the Emergency Department: What Are the Risks? Emeg Med Clin N Am 2005;23:551-72

8. Deltch K The Utility of Supplemental Oxygen During Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia With Midazolam and Fentanyl. Ann Emerg Med 2007;49(1):1-8

9. Krauss B. Capnography for prosedural sedation and analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2007;50(2):

10. Miner RJ. Clinical practice advisory: Emergency Department Procedural Sedation with propofol Ann Emerg Med 2007;50(2)182-87

11. Etomidate vs Propofol for Procedural Sedation in ED. Ann Emerg Med 2007;49(1)15-22

12. Willman EV. A Prospective Evaluation of ‘Ketofol’ (Ketamine/Propofol combination for Procedural Sedation/Analgesia in ED. Ann Emerg Med 2007;49(1):23-30

Ημερομηνία Δημοσίευσης: 01/01/2007.

Comments are closed